Рак пищевода
Рак пищевода находится на первом месте среди злокачественных опухолей его и на втором—третьем месте среди раковых поражений другой локализации. Наблюдается преимущественно у мужчин в возрасте 50—70 лет.
Этиология и патогенез. Факторами, способствующими развитию рака, являются ожоги, травмы, дивертикулы, доброкачественные опухоли, рубцы и язвы, различные раздражения — слишком горячая пища и питье, алкогольные напитки, курение; а также сифилис и туберкулез пищевода. Излюбленной локализацией рака пищевода являются участки его физиологического сужения — в кардиальном отделе, в средней трети и, реже, в верхней трети пищевода. Это связано с тем, что указанные отделы больше всего подвергаются различным механическим, термическим и химическим воздействиям.
Патологическая анатомия. Встречаются три формы рака пищевода: 1) скирр, 2) мозговидно-язвенная и 3) сосочковая (папиллярная). Скирр — плотная опухоль, циркулярно разрастающаяся по стенке пищевода и вызывающая сужение его просвета. Эта форма рака долго не дает метастазов. Моз г о в и д н о-я з в е н н ы й рак относится к мягким опухолям, рано изъязвляется и метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Макроскопически опухоль имеет вид одиночного узла, выступающего в просвет пищевода, или диффузного образования, охватывающего пищевод по всей окружности. Рак пищевода развивается из многослойного плоского эпителия, покрывающего всю слизистую оболочку пищевода. Чаще всего наблюдается скирр, затем мозговидно-язвенная и сосочковая формы рака, которые по внешнему виду напоминают цветную капусту, легко изъязвляются и дают распад.
Рак пищевода по гистологическому строению — плоскоклеточный рак; реже встречается аденокарцинома или сочетание ее с плоскоклеточной формой. Рак пищевода отличается бурным ростом, довольно рано дает метастазы и непосредственно переходит на смежные ткани и органы, сопровождаясь частыми прободениями, нагноениями, иногда развитием пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища, что приводит к аспирационным пневмониям, абсцессу и гангрене легкого, гнилостно-гнойному медиастиниту. Иногда происходит разрушение крупного сосуда со смертельным кровотечением.
Клиническая картина. В начале заболевания больные жалуются лишь на незначительное чувство давления при прохождении пищи по пищеводу. В дальнейшем появляется затруднение при проглатывании твердой пищи, а позднее — кашицеобразной и даже жидкой. В основе дисфагии лежит не только сужение просвета пищевода опухолью, но и спазм в участке ее расположения.
Одним из частых симптомов рака пищевода является напоминающая стенокардию боль за грудиной, в межлопаточном пространстве и подложечной области, возникающая в результате сдавления нервных окончаний, заложенных в стенке пищевода. Позднее боль может зависеть и от прорастания отгухолью окружающих тканей и органов.
Дисфагия влечет за собой икоту после проглатывания пищи, обильное слюнотечение, срыгивание и рвоту, когда пища задерживается выше места сужения. Рвотные массы состоят из неизмененной пищи с примесью слизи, иногда крови; в них нет соляной кислоты и пепсина. При развитии гнилостных процессов в пищеводе появляется очень неприятный запах изо рта. При парезе левой голосовой связки, вызванном раковым поражением возвратного нерва, голос становится хриплым. Довольно рано увеличиваются надключичные лимфатические узлы. При прогрессировании процесса больные худеют из-за недоедания и обезвоживания организма. Их беспокоят жажда, запоры. Наблюдается олигурия с высоким удельным весом мочи. В крови отмечается гипохромная анемия; в поздние периоды из-за сгущения крови может наблюдаться эритроцитоз и полиглобулия. В лейкоцитарной формуле уменьшено количество эозинофилов, РОЭ ускорена. Лейкоцитоз, ускоренная РОЭ наблюдаются при распаде опухоли и ее прорастании в окружающие ткани.
При рентгеноскопии контрастная взвесь задерживается над суженным местом пищевода и проходит дальше тонкой струей. В этом же месте отмечаются неровность рельефа слизистой оболочки, изъеденность или сглаженность контуров складок слизистой. При скирре видно сужение просвета пищевода, причем контуры его гладкие, выше сужения имеется расширение, правда выраженное меньше, чем при кардиоспазме. При наличии свища бариевая масса попадает в дыхательные пути. Смерть может наступать в различные сроки — от 3 месяцев до 2 лет с момента заболевания.
Дифференциальный диагноз. Боль, дисфагия, рвота могут наблюдаться при опухолях средостения, аневризме аорты. Нарастающая дисфагия, слюнотечение и срыгивание, а также заметное похудание являются ранними признаками рака пищевода. Дивертикулы пищевода, полипы протекают доброкачественно, не вызывают подобного похудания и резкой интоксикации. Диагностика облегчается при наличии метастазов в различные органы, особенно в надключичные лимфатические узлы (симптом Вирхова). При рентгенологическом исследовании дивертикулы дают выпячивание стенки пищевода. Дефекты, образованные полипами, имеют гладкие контуры, в то время как при раке контуры изъедены. При кардиоспазме выше места сужения пищевод значительно расширен. Решающее значение имеют эзофагоскопия и рентгенологическое исследование. При эзофагоскопии создается возможность произвести пробную эксцизию с последующим гистологическим исследованием. Прогноз. Тяжелый, но не безнадежный в тех случаях, когда своевременно произведена радикальная операция.
Лечение. Хирургическое. При поздних формах проводят лучевую и химиотерапию. Консервативное лечение заключается в соблюдении гигиенических правил и диеты. Пища должна быть полноценной, химически и механически щадящей, содержащей белки (100—120 г в день), жиры, углеводы, соли и витамины. Пища при затрудненном ее прохождении должна быть жидкой. Количество жидкости не ограничивается, однако если она с трудом проходит через пищевод, ее нужно вводить подкожно и внутривенно (капельное) или в клизме (по 200 мл 10% раствора глюкозы 2 раза в день). Бужирование пищевода производят в условиях стационара под рентгенологическим или визуальным (эзофагоскоп) контролем, если нарастающая непроходимость затрудняет прохождение через пищевод даже жидкой пищи. При бужировании надо остерегаться прорыва стенки пищевода. Можно прибегнуть и к гастростомии, которая улучшает питание больного и благоприятно сказывается на его самочувствии. Резиновую трубку периодически извлекают из желудка, промывают, смазывают жидким вазелином и вводят вновь. Эта процедура должна продолжаться не более 10—15 минут. Окружность кожи вокруг отверстия фистулы часто мацерируется вследствие воздействия желудочного сока, поэтому ее тоже следует смазывать жидким вазелином.
Назначают бром, валериану, барбитураты, спазмолитические средства — атропин, папаверин, платифиллин, а также обезболивающие — анестезин, новокаин. Проводят вагосимпатическую блокаду (околопочечную, паранефральную). Наркотические средства применяют в позднем периоде заболевания. При анемии назначают переливания крови, при эзофагитах — антибиотики, обволакивающие и вяжущие средства.
