Рак толстой кишки
Рак толстой кишки по частоте занимает четвертое место среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. За последние 30 лет проявляется тенденция к увеличению его частоты. Возможно, это объясняется улучшением диагностики. Наиболее часто поражаются сигмовидная и слепая кишки.
Этиология и патогенез. В отношении этиологии имеются лишь предположения. Ряд экспериментальных и клинических наблюдений свидетельствует о важном значении в развитии рака толстой кишки механического раздражения, хронических воспалительных процессов в желудочно-кишечном тракте, полипов одиночных и множественных, висящих на ножке или сидящих на широком основании.
Патологическая анатомия. Встречаются две формы рака толстой кишки— экзофитная и эндофитная. Экзофитные раковые опухоли имеют бугристое строение, располагаются на одной стороне кишечной стенки и сидят на широком основании. К ним относится и полиповидный рак .на короткой ножке. Очень редко встречается ворсинчато-папиллярный рак. Экзофитный рак локализуется в левой половине толстой кишки, эндофйтный — в правой. Эндофитная раковая опухоль распространяется вглубь, инфильтрируя кишечную стенку. Наблюдается и скиррозная опухоль, пронизывающая кишечную стенку. Из раковых опухолей толстой кишки 96% относятся к аденокарциномам; встречается также солидный и слизистый рак. Рак толстой кишки чаще дает метастазы в печень, реже — в лимфатические узлы брюшной полости.
Клиническая картина. Заболевание встречается с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин, обычно в возрасте 40—50 лет. От 18 до 65% больных раком поступают в стационар с явлениями острой кишечной непроходимости. Начальные признаки рака толстой кишки весьма неопределенны и неспецифичны. У части больных поеоблалают боли в животе и диспептические жалобы, отрыжка, тошнота; наблюдается напряжение мышц брюшного пресса. У других больных прощупывается опухоль в правой половине живота, которую нередко принимают за аппендикулярный инфильтрат.
Клинические признаки рака толстой кишки в известной мере зависят от локализации, формы и гистологического строения опухоли. Если опухоль локализуется в левой половине толстой кишки, где формируется кал, преобладают нарушения ее двигательной функции, боли в животе и признаки сужения просвета кишки; при локализации опухоли в правой половине кишки, где ее содержимое находится в жидком состоянии, нарушается всасывание.
При левосторонней локализации рака бросается в глаза ограниченное местное вздутие и видимое усиление перистальтики, сопровождаемые сильным урчанием. Перкуссия над опухолью может выявить притупление звука. Экзофитная раковая опухоль восходящей и нисходящей ободочной кишки хорошо пальпируется, эндофитная — прощупывается редко. Раковая опухоль в селезеночном углу может пальпироваться лишь при больших ее размерах, а опухоль печеночного угла определяется при пальпации спереди и сзади. Опухоль сигмовидной кишки иногда прощупывается при положении больного на правом боку, а еще лучше при исследовании.
Лабораторные данные не имеют решающего значения: при инфильтрирующей форме раковой опухоли без склонности к изъязвлению положительная реакция на скрытую кровь в кале может отсутствовать.
Рентгенодиагностика должна стать обязательной при всех заболеваниях кишечника. С ее помощью можно установить наличие опухоли, ее локализацию, размеры и взаимоотношения с другими органами. Контрастную массу следует принимать внутрь или вводить в клизме. При раке сигмовидной кишки рентгенологически определяется тень опухоли в виде дефекта наполнения с неровными, изрытыми, изъеденными краями. Кишка теряет эластичность, просвет ее сужен, не расширяется при заполнении кишки барием и раздувании. Для диагностики на поражение ее дистальных отделов — ректороманоскопию. В этом случае возможна и биопсия опухоли.
Течение и осложнения. Рак толстой кишки прогрессирует весьма медленно, метастазы в регионарные лимфатические узлы и в отдаленные органы появляются поздно. Развитие опухоли, особенно в правой половине толстой кишки, в поздних стадиях вызывает истощение, гипохромную анемию. Из осложнений наиболее грозным является кишечная непроходимость, которая иногда бывает первым признаком длительно и бессимптомно протекающего процесса. Она сопровождается задержкой стула, схваткообразными болями в животе, усиленной местной перистальтикой, вздутием кишечника, неукротимой рвотой с каловым запахом при расслаблении баугиниевой заслонки. Кишечная непроходимость чаще наблюдается в левой половине толстой кишки, реже — в правой. Объясняется это уравнительно широким просветом кишки в правой половине и наличием в ней жидкого содержимого. В некоторых случаях наблюдается перфорация кишечной стенки с последующим развитием перитонита.
Из других осложнений следует отметить прорастание опухоли в смежные органы, в частности в желчный пузырь из печеночного угла и в мочевой пузырь из сигмовидной и прямой кишок. Наличие ободочно-же-лудочного свища распознается по каловому запаху рвотных масс и отсутствию явлений непроходимости. Может образоваться свищ между толстой кишкой и мочеточниками или мочевым пузырем; при этом наблюдается отхождение кала с мочой через прямую кишку. Рак толстой кишки иногда сопровождается возникновением тромбофлебитов в отдаленных областях, нагноением забрюшинных лимфатических узлов и кишок.
Дифференциальный диагноз. Проводится с непроходимостью кишечника, вызванной спайками, туберкулезным илеотифлитом, заворотом сигмовидной кишки при врожденных или приобретенных расширениях, сифилитическим поражением, опухолевидными образованиями соседних с кишкой органов — почек, селезенки, печени, поджелудочной железы. За спаечную непроходимость говорят перенесенные ранее операции или воспаление органов брюшной полости. Сужение просвета кишки, вызванное туберкулезом, редко бывает полным, так как происходит творожистый распад туберкулезных бугорков. При туберкулезе имеет также значение положительная реакция Пирке, наличие в кале туберкулезных микобактерий, отсутствие заметного похудания и анемии. Дифференцированию от сифилиса помогают наличие в анамнезе сифилитической инфекции, положительная реакция Вассермана и успешные результаты специфической терапии. Доброкачественные опухоли толстой кишки — полипы, липомы, фибромиомы, лейомиомы — не вызывают интоксикации, анемии и похудания.
Лечение. Только хирургическое. Операция должна быть произведена немедленно после установления диагноза. При подозрении на опухоль следует воздержаться от назначения тепловых процедур, болеутоляющих средств и антибиотиков. Из химиопрепаратов заслуживает внимания сарколизин, который вводят внутривенно в 20% растворе глюкозы и физиологическом растворе. При этом необходим Контроль за составом белой крови. Химиотерапия противопоказана при выраженной анемии, лейкопении, тромбопении, поражении печени, почек и недостаточности кровообращения II—III степени.
