Рак органов пищеварения
Чаще болеют мужчины пожилого возраста. Развивается преимущественно вблизи кардиальной области желудка, на границе средней и нижней части пищевода, в верхнем отделе пищевода. Морфологически: аденокарциномы, плоскоклеточный рак. Клиническая картина. Нарушения глотания (дисфагия), срыгивания, боли (после еды и самостоятельные), рвота, иногда икота. Сначала нарушается глотание твердой, а затем и жидкой пищи. Общие симптомы: прогрессирующие слабость, истощение.
Течение медленное. Метастазы в лимфатические узлы средостения, шеи, печень, легкие. Осложнения: афония, охриплость голоса, прободение пищевода с образованием пищеводно-бронхиального или пищеводнотрахеального свища, с инфицированием легких, гнойным, гнилостным медиантинитом, анемия, кахексия. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием (сужение, деформация пищевода, дефект наполнения, нарушения перистальтики, свищи), эзофагоскопией, биопсическим исследованием опухоли. Необходимо дифференцировать от опухоли средостения, аневризмы аорты, бронхогенного рака, идиопатического расширения пищевода, воспалительно-рубцовых изменений, спазма различного происхождения, туберкулеза пищевода, сифилитической гуммы.
Лечение хирургическое (возможно главным образом при локализации опухоли в нижнем отделе пищевода и ранней диагностике). Лучевая терапия, химиотерапия. При неоперабельном раке — симпт¬матическая терапия, паллиативные операции.
Рак желудка (сарсшота уепМсиП). Из всех раковых поражений органов пищеварения встречается наиболее часто. Число случаев рака желудка увеличивается с возрастом. В развитии его большую роль играют предраковые заболевания желудка (см.). Макроскопически различают ограниченную форму (полипообразный, грибовидный, кустообразный рак; блюдцеобразный, чашеобразный рак; плоский рак), инфильтративно развивающуюся форму (язвенно-инфильтративный и диффузный рак), переходные формы (фиброзный рак, коллоидный рак, смешанная форма) (по С. А. Холдину). Микроскопически: аденокарциномы, низкодифференцированный рак, скирр, слизистый рак, солидный рак, мозговидный рак, диффузный рак, цистаденома, макроальвеолярный рак, плоскоклеточный рак.
Клиническая картина. Сначала отмечаются неопределенные ощущения: неловкость при приеме пищи, ощущение быстрого переполнения, тяжести под ложечкой, разборчивый аппетит, отрыжка, слабость, утомляемость («малые признаки»), желудочный дискомфорт. В дальнейшем постепенно развертывается более отчетливая картина заболевания: тошнота через некоторое время после еды, рвота (ранняя и поздняя) при сужении желудка различной локализации, метеоризм, болевой синдром (непостоянные, не всегда определенные боли), реже боли приступообразные (постоянные боли нередко связаны с прорастанием опухоли и метастазами).
Присоединяются постепенно нарастающее похудание, часто лихорадка. Иногда возможно желудочное кровотечение в виде кровавой рвоты, нарастает анемия, при высокой локализации рака — нередко гиперхромная. При осмотре больного констатируется вздутие желудка и кишечника, ощущение резистентности под ложечкой или пальпируется опухоль.
Рак пилорического отдела может довольно рано осложниться дви¬гательной недостаточностью (стенозом), рак кардиального отдела — дисфагией.
Стадии течения рака желуде к а. В I стадии достоверных клинических признаков нет. Размеры опухоли не более 2 см, .она прорастает только слизистую оболочку желудка, видимых метастазов нет. Во II стадии могут быть косвенные признаки. Опухоль прорастает подслизистый слой или даже мышцы желудка, размеры ее 4—5 см; метастазы в ближайшие регионарные узлы, спайки или начавшееся прорастание опухоли в ближайшие органы. В III стадии патогномоничных для рака клинических признаков нет. Опухоль прорастает субсерозный слой или серозную оболочку желудка; метастазы захватывают лимфатические узлы брюшной полости; отмечаются прорастание опухоли в другие органы и ткани, склонность ее к распаду. В 1Устадии выявляются признаки осложнения процесса. Имеются отдаленные метастазы в лимфатические узлы на шее («железа Вирхова»), в костную систему, легкие, печень, яичники (крукенберговский рак), раковый инфильтрат брыжейки, неподвижность карциномы, тяжелые кровотечения, прободение, сепсис и т. д. В первых трех стадиях рак операбелен.
Диагноз. Большие диагностические трудности имеют место при «первично-язвенной форме рака желудка», клинически длительно протекающей как доброкачественная язва с характерным болевым синдромом, ремиссиями, выраженной секреторной реакцией. Рак желудка нередко выступает под маской гастрита, язвенной болезни, анемии, изменения физического и психического облика, коронарной болезни, лихорадки, тромбофлебита и т. д.
При исследовании желудочного сока отмечаются ахилия, сниженная (изредка нормальная) секреторная функция желудка, иногда незначительный диапазон между цифрами общей кислотности и свободной соляной кислоты, большие цифры связанной кислоты, быстрое или прогрессирующее падение секреторной функции желудка, низкий пепсиноген крови при раковом кровотечении (при язвенном — высокий); в желудочном содержимом определяются молочная кислота, повышенное содержание белка, сжатый тип электрофореграммы (определяется повыше¬ние альбуминов), более высокая, чем при гастритах и язвенной болезни, концентрация аминокислот (хроматографически). При исследовании промывных вод желудка можно обнаружить раковые клетки (цитодиагностика), их находят также и в крови.
Исследование крови: гипо- или гиперхромная анемия, незначительный нейтрофилез, гипертромбоцитоз, сдвиг вправо тромбоцитарной формулы (увеличение числа старых тромбоцитов), повышение РОЭ.
Реакция на содержание в кале скрытой крови положительная. Рентгенологическое исследование позволяет установить симптомы малых форм — преимущественно рак I и II стадии, изменения рельефа слизистой оболочки, направления складок (дивергенция), изменение эластичности (ригидность), нарушение непрерывности (обрыв, уступ), злокачественный рельеф (деконфигурация), изменение контуров теней (уплощение, втяжение, ригидность, изъеденность), изменение перистальтики (выпадение, отсутствие), нарушение эвакуации (ускорение, замедление); симптомы выраженных форм — преимущественно рак III и IV стадий, дефект наполнения, контрастный вал, карциноматозный вал, раковая язва, деформация тени желудка (песочные часы, микрогастрия и др.), сужение привратника, перфорация опухоли, внутренние свищи ее. Гастроскопия с биопсией,.фиброскопия, гастрофотография позволяют обнаружить раковую опухоль, раковую язву, изменения слизистой оболочки стенки желудка (ригидность, плоские инфильтраты).
Дифференцировать рак желудка приходится от опухолей печени, желчных путей, ракового обсеменения брюшины, рака кишечника, яичников, средостения, заболеваний легких, анемий, инфекционных заболеваний и пр.
Профилактика см. Предраковые заболевания желудка. -Лечение хирургическое. Химиотерапия малоэффективна. При неоперабельных раковых опухолях полноценное, механически и химически щадящее питание в пределах диет № 1, 2.
Симптоматическая, детоксицирующая терапия — таблетки КН, кодеин с белладонной, анальгин, в тяжелых случаях промедол, омнопон, бускопан. Березовый гриб (чага) способствует уменьшению явлений гастрита (1—2 стакана в день), при рвоте — внутримышечные инъекции 1 мл 2,5% раствора аминазина I—2 раза в день. Рак двенадцатиперстной кишки (сагстота). Самая редкая локализация рака кишечника; чаще наблюдается в средней трети двенадцатиперстной кишки, обычно у пожилых мужчин. Первичным источником являются обычно либеркюновы железы (аденокарциномы). Вторично возникает при раке привратника, фатерова соска, головки поджелудочной железы. Метастазы бывают сравнительно редко и поздно, чаще отмечается прорастание опухоли.
Клиническая картина выражена в поздних стадиях, обусловлена особенностями локализации и осложнений. Медленное начало, нечеткий болевой синдром, поздняя рвота с большим количеством желчи, вздутие живота при растяжении желудка, прогрессирующее истощение, анемия, особенно при поражении ампулярной области. Могут присоединиться симптомы кишечной непроходимости, желтуха, холангит, кровотечения. Эти осложнения обычно заставляют предположить рак двенадцатиперстной кишки.
Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием. Дифференцировать приходится от язвенной болезни двенадцатиперст¬ной кишки (каллезной, пенетрирующей язвы), рака привратника, по¬ражения желчных путей, печени, поджелудочной железы.
Рентгенологический и другие методы исследования обнаруживают косвенные признаки: изменения желудка и кишечника вследствие давления на них опухоли (дефекты наполнения на малой кривизне или задней стенке желудка, смещение части желудка книзу со сдавлением двенадцатиперстной кишки — дуоденостаз), контуры опухоли на фоне газового пузыря, смещение и сдавление толстой кишки в разных местах, увеличение расстояния между позвоночником и желудком (более поперечного размера позвонка). Применяют:
а) ретроперитонеальную пневмографию в сочетании с томографией поджелудочной железы (вводят кислород ретроперитонеально и одновременно воздух в желудок);
б) спленопортографию (тромбоз или сдавление селезеночных вен или в системе воротной вены), особенно при поражении тела и хвоста поджелудочной железы;
в) пиелографию (для дифференциации от опухоли левой почки);
г) биопсию поджелудочной железы;
д) панкреатографию.
