Этиология и патогенез. Факторами, способствующими развитию рака, являются ожоги, травмы, дивертикулы, доброкачественные опухоли, рубцы и язвы, различные раздражения — слишком горячая пища и питье, алкогольные напитки, курение; а также сифилис и туберкулез пищевода. Излюбленной локализацией рака пищевода являются участки его физиологического сужения — в кардиальном отделе, в средней трети и, реже, в верхней трети пищевода. Это связано с тем, что указанные отделы больше всего подвергаются различным механическим, термическим и химическим воздействиям.

Патологическая анатомия. Встречаются три формы рака пищевода: 1) скирр, 2) мозговидно-язвенная и 3) сосочковая (папиллярная). Скирр — плотная опухоль, циркулярно разрастающаяся по стенке пищевода и вызывающая сужение его просвета. Эта форма рака долго не дает метастазов. Моз г о в и д н о-я з в е н н ы й рак относится к мягким опухолям, рано изъязвляется и метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Макроскопически опухоль имеет вид одиночного узла, выступающего в просвет пищевода, или диффузного образования, охватывающего пищевод по всей окружности. Рак пищевода развивается из многослойного плоского эпителия, покрывающего всю слизистую оболочку пищевода. Чаще всего наблюдается скирр, затем мозговидно-язвенная и сосочковая формы рака, которые по внешнему виду напоминают цветную капусту, легко изъязвляются и дают распад.

Рак пищевода по гистологическому строению — плоскоклеточный рак; реже встречается аденокарцинома или сочетание ее с плоскоклеточной формой. Рак пищевода отличается бурным ростом, довольно рано дает метастазы и непосредственно переходит на смежные ткани и органы, сопровождаясь частыми прободениями, нагноениями, иногда развитием пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища, что приводит к аспирационным пневмониям, абсцессу и гангрене легкого, гнилостно-гнойному медиастиниту. Иногда происходит разрушение крупного сосуда со смертельным кровотечением.

Клиническая картина. В начале заболевания больные жалуются лишь на незначительное чувство давления при прохождении пищи по пищеводу. В дальнейшем появляется затруднение при проглатывании твердой пищи, а позднее — кашицеобразной и даже жидкой. В основе дисфагии лежит не только сужение просвета пищевода опухолью, но и спазм в участке ее расположения.

Одним из частых симптомов рака пищевода является напоминающая стенокардию боль за грудиной, в межлопаточном пространстве и подложечной области, возникающая в результате сдавления нервных окончаний, заложенных в стенке пищевода. Позднее боль может зависеть и от прорастания отгухолью окружающих тканей и органов.

Дисфагия влечет за собой икоту после проглатывания пищи, обильное слюнотечение, срыгивание и рвоту, когда пища задерживается выше места сужения. Рвотные массы состоят из неизмененной пищи с примесью слизи, иногда крови; в них нет соляной кислоты и пепсина. При развитии гнилостных процессов в пищеводе появляется очень неприятный запах изо рта. При парезе левой голосовой связки, вызванном раковым поражением возвратного нерва, голос становится хриплым. Довольно рано увеличиваются надключичные лимфатические узлы. При прогрессировании процесса больные худеют из-за недоедания и обезвоживания организма. Их беспокоят жажда, запоры. Наблюдается олигурия с высоким удельным весом мочи. В крови отмечается гипохромная анемия; в поздние периоды из-за сгущения крови может наблюдаться эритроцитоз и полиглобулия. В лейкоцитарной формуле уменьшено количество эозинофилов, РОЭ ускорена. Лейкоцитоз, ускоренная РОЭ наблюдаются при распаде опухоли и ее прорастании в окружающие ткани.

При рентгеноскопии контрастная взвесь задерживается над суженным местом пищевода и проходит дальше тонкой струей. В этом же месте отмечаются неровность рельефа слизистой оболочки, изъеденность или сглаженность контуров складок слизистой. При скирре видно сужение просвета пищевода, причем контуры его гладкие, выше сужения имеется расширение, правда выраженное меньше, чем при кардиоспазме. При наличии свища бариевая масса попадает в дыхательные пути. Смерть может наступать в различные сроки — от 3 месяцев до 2 лет с момента заболевания.

Дифференциальный диагноз. Боль, дисфагия, рвота могут наблюдаться при опухолях средостения, аневризме аорты. Нарастающая дисфагия, слюнотечение и срыгивание, а также заметное похудание являются ранними признаками рака пищевода. Дивертикулы пищевода, полипы протекают доброкачественно, не вызывают подобного похудания и резкой интоксикации. Диагностика облегчается при наличии метастазов в различные органы, особенно в надключичные лимфатические узлы (симптом Вирхова). При рентгенологическом исследовании дивертикулы дают выпячивание стенки пищевода. Дефекты, образованные полипами, имеют гладкие контуры, в то время как при раке контуры изъедены. При кардиоспазме выше места сужения пищевод значительно расширен. Решающее значение имеют эзофагоскопия и рентгенологическое исследование. При эзофагоскопии создается возможность произвести пробную эксцизию с последующим гистологическим исследованием. Прогноз. Тяжелый, но не безнадежный в тех случаях, когда своевременно произведена радикальная операция.

Лечение. Хирургическое. При поздних формах проводят лучевую и химиотерапию. Консервативное лечение заключается в соблюдении гигиенических правил и диеты. Пища должна быть полноценной, химически и механически щадящей, содержащей белки (100—120 г в день), жиры, углеводы, соли и витамины. Пища при затрудненном ее прохождении должна быть жидкой. Количество жидкости не ограничивается, однако если она с трудом проходит через пищевод, ее нужно вводить подкожно и внутривенно (капельное) или в клизме (по 200 мл 10% раствора глюкозы 2 раза в день). Бужирование пищевода производят в условиях стационара под рентгенологическим или визуальным (эзофагоскоп) контролем, если нарастающая непроходимость затрудняет прохождение через пищевод даже жидкой пищи. При бужировании надо остерегаться прорыва стенки пищевода. Можно прибегнуть и к гастростомии, которая улучшает питание больного и благоприятно сказывается на его самочувствии. Резиновую трубку периодически извлекают из желудка, промывают, смазывают жидким вазелином и вводят вновь. Эта процедура должна продолжаться не более 10—15 минут. Окружность кожи вокруг отверстия фистулы часто мацерируется вследствие воздействия желудочного сока, поэтому ее тоже следует смазывать жидким вазелином.

Назначают бром, валериану, барбитураты, спазмолитические средства — атропин, папаверин, платифиллин, а также обезболивающие — анестезин, новокаин. Проводят вагосимпатическую блокаду (околопочечную, паранефральную). Наркотические средства применяют в позднем периоде заболевания. При анемии назначают переливания крови, при эзофагитах — антибиотики, обволакивающие и вяжущие средства.

Течение медленное. Метастазы в лимфатические узлы средостения, шеи, печень, легкие. Осложнения: афония, охриплость голоса, прободение пищевода с образованием пищеводно-бронхиального или пищеводнотрахеального свища, с инфицированием легких, гнойным, гнилостным медиантинитом, анемия, кахексия. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием (сужение, деформация пищевода, дефект наполнения, нарушения перистальтики, свищи), эзофагоскопией, биопсическим исследованием опухоли. Необходимо дифференцировать от опухоли средостения, аневризмы аорты, бронхогенного рака, идиопатического расширения пищевода, воспалительно-рубцовых изменений, спазма различного происхождения, туберкулеза пищевода, сифилитической гуммы.

Лечение хирургическое (возможно главным образом при локализации опухоли в нижнем отделе пищевода и ранней диагностике). Лучевая терапия, химиотерапия. При неоперабельном раке — симпт¬матическая терапия, паллиативные операции.

Рак желудка (сарсшота уепМсиП). Из всех раковых поражений органов пищеварения встречается наиболее часто. Число случаев рака желудка увеличивается с возрастом. В развитии его большую роль играют предраковые заболевания желудка (см.). Макроскопически различают ограниченную форму (полипообразный, грибовидный, кустообразный рак; блюдцеобразный, чашеобразный рак; плоский рак), инфильтративно развивающуюся форму (язвенно-инфильтративный и диффузный рак), переходные формы (фиброзный рак, коллоидный рак, смешанная форма) (по С. А. Холдину). Микроскопически: аденокарциномы, низкодифференцированный рак, скирр, слизистый рак, солидный рак, мозговидный рак, диффузный рак, цистаденома, макроальвеолярный рак, плоскоклеточный рак.

Клиническая картина. Сначала отмечаются неопределенные ощущения: неловкость при приеме пищи, ощущение быстрого переполнения, тяжести под ложечкой, разборчивый аппетит, отрыжка, слабость, утомляемость («малые признаки»), желудочный дискомфорт. В дальнейшем постепенно развертывается более отчетливая картина заболевания: тошнота через некоторое время после еды, рвота (ранняя и поздняя) при сужении желудка различной локализации, метеоризм, болевой синдром (непостоянные, не всегда определенные боли), реже боли приступообразные (постоянные боли нередко связаны с прорастанием опухоли и метастазами).

Присоединяются постепенно нарастающее похудание, часто лихорадка. Иногда возможно желудочное кровотечение в виде кровавой рвоты, нарастает анемия, при высокой локализации рака — нередко гиперхромная. При осмотре больного констатируется вздутие желудка и кишечника, ощущение резистентности под ложечкой или пальпируется опухоль.

Рак пилорического отдела может довольно рано осложниться дви¬гательной недостаточностью (стенозом), рак кардиального отдела — дисфагией.

Стадии течения рака желуде к а. В I стадии достоверных клинических признаков нет. Размеры опухоли не более 2 см, .она прорастает только слизистую оболочку желудка, видимых метастазов нет. Во II стадии могут быть косвенные признаки. Опухоль прорастает подслизистый слой или даже мышцы желудка, размеры ее 4—5 см; метастазы в ближайшие регионарные узлы, спайки или начавшееся прорастание опухоли в ближайшие органы. В III стадии патогномоничных для рака клинических признаков нет. Опухоль прорастает субсерозный слой или серозную оболочку желудка; метастазы захватывают лимфатические узлы брюшной полости; отмечаются прорастание опухоли в другие органы и ткани, склонность ее к распаду. В 1Устадии выявляются признаки осложнения процесса. Имеются отдаленные метастазы в лимфатические узлы на шее («железа Вирхова»), в костную систему, легкие, печень, яичники (крукенберговский рак), раковый инфильтрат брыжейки, неподвижность карциномы, тяжелые кровотечения, прободение, сепсис и т. д. В первых трех стадиях рак операбелен.

Диагноз. Большие диагностические трудности имеют место при «первично-язвенной форме рака желудка», клинически длительно протекающей как доброкачественная язва с характерным болевым синдромом, ремиссиями, выраженной секреторной реакцией. Рак желудка нередко выступает под маской гастрита, язвенной болезни, анемии, изменения физического и психического облика, коронарной болезни, лихорадки, тромбофлебита и т. д.

При исследовании желудочного сока отмечаются ахилия, сниженная (изредка нормальная) секреторная функция желудка, иногда незначительный диапазон между цифрами общей кислотности и свободной соляной кислоты, большие цифры связанной кислоты, быстрое или прогрессирующее падение секреторной функции желудка, низкий пепсиноген крови при раковом кровотечении (при язвенном — высокий); в желудочном содержимом определяются молочная кислота, повышенное содержание белка, сжатый тип электрофореграммы (определяется повыше¬ние альбуминов), более высокая, чем при гастритах и язвенной болезни, концентрация аминокислот (хроматографически). При исследовании промывных вод желудка можно обнаружить раковые клетки (цитодиагностика), их находят также и в крови.

Исследование крови: гипо- или гиперхромная анемия, незначительный нейтрофилез, гипертромбоцитоз, сдвиг вправо тромбоцитарной формулы (увеличение числа старых тромбоцитов), повышение РОЭ.

Реакция на содержание в кале скрытой крови положительная. Рентгенологическое исследование позволяет установить симптомы малых форм — преимущественно рак I и II стадии, изменения рельефа слизистой оболочки, направления складок (дивергенция), изменение эластичности (ригидность), нарушение непрерывности (обрыв, уступ), злокачественный рельеф (деконфигурация), изменение контуров теней (уплощение, втяжение, ригидность, изъеденность), изменение перистальтики (выпадение, отсутствие), нарушение эвакуации (ускорение, замедление); симптомы выраженных форм — преимущественно рак III и IV стадий, дефект наполнения, контрастный вал, карциноматозный вал, раковая язва, деформация тени желудка (песочные часы, микрогастрия и др.), сужение привратника, перфорация опухоли, внутренние свищи ее. Гастроскопия с биопсией,.фиброскопия, гастрофотография позволяют обнаружить раковую опухоль, раковую язву, изменения слизистой оболочки стенки желудка (ригидность, плоские инфильтраты).

Дифференцировать рак желудка приходится от опухолей печени, желчных путей, ракового обсеменения брюшины, рака кишечника, яичников, средостения, заболеваний легких, анемий, инфекционных заболеваний и пр.

Профилактика см. Предраковые заболевания желудка. -Лечение хирургическое. Химиотерапия малоэффективна. При неоперабельных раковых опухолях полноценное, механически и химически щадящее питание в пределах диет № 1, 2.

Симптоматическая, детоксицирующая терапия — таблетки КН, кодеин с белладонной, анальгин, в тяжелых случаях промедол, омнопон, бускопан. Березовый гриб (чага) способствует уменьшению явлений гастрита (1—2 стакана в день), при рвоте — внутримышечные инъекции 1 мл 2,5% раствора аминазина I—2 раза в день. Рак двенадцатиперстной кишки (сагстота). Самая редкая локализация рака кишечника; чаще наблюдается в средней трети двенадцатиперстной кишки, обычно у пожилых мужчин. Первичным источником являются обычно либеркюновы железы (аденокарциномы). Вторично возникает при раке привратника, фатерова соска, головки поджелудочной железы. Метастазы бывают сравнительно редко и поздно, чаще отмечается прорастание опухоли.

Клиническая картина выражена в поздних стадиях, обусловлена особенностями локализации и осложнений. Медленное начало, нечеткий болевой синдром, поздняя рвота с большим количеством желчи, вздутие живота при растяжении желудка, прогрессирующее истощение, анемия, особенно при поражении ампулярной области. Могут присоединиться симптомы кишечной непроходимости, желтуха, холангит, кровотечения. Эти осложнения обычно заставляют предположить рак двенадцатиперстной кишки.

Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием. Дифференцировать приходится от язвенной болезни двенадцатиперст¬ной кишки (каллезной, пенетрирующей язвы), рака привратника, по¬ражения желчных путей, печени, поджелудочной железы.

Рентгенологический и другие методы исследования обнаруживают косвенные признаки: изменения желудка и кишечника вследствие давления на них опухоли (дефекты наполнения на малой кривизне или задней стенке желудка, смещение части желудка книзу со сдавлением двенадцатиперстной кишки — дуоденостаз), контуры опухоли на фоне газового пузыря, смещение и сдавление толстой кишки в разных местах, увеличение расстояния между позвоночником и желудком (более поперечного размера позвонка). Применяют:
а) ретроперитонеальную пневмографию в сочетании с томографией поджелудочной железы (вводят кислород ретроперитонеально и одновременно воздух в желудок);
б) спленопортографию (тромбоз или сдавление селезеночных вен или в системе воротной вены), особенно при поражении тела и хвоста поджелудочной железы;
в) пиелографию (для дифференциации от опухоли левой почки);
г) биопсию поджелудочной железы;
д) панкреатографию.

Причины эзофагита

Причин, вызывающих эзофагит несколько:

• Заброс желудочного содержимого в пищевод (рефлюкс желудочно-пищеводный). Кислота, которая содержится в желудочном соке, раздражает и повреждает слизистую оболочку пищевода. Эта причина является наиболее частой при данном заболевании (50-70% у взрослых и до 90% у детей).
• Химический ожог. Эзофагит может быть вызван приемом внутрь любых кислот, щелочей, окислителей или растворителей. У детей эта причина встречается чаще, чем у взрослых. Также к данной группе веществ относится алкоголь при хроническом алкоголизме. При регулярном употреблении различных спиртных напитков, особенно крепких, слизистая пищевода не успевает восстанавливаться, и возникают воспалительные изменения.
• Физические травмы. У детей могут возникать при проглатывании острых предметов, а у взрослых являются чаще всего следствием травматизации зондом во время обследования или после лучевой терапии (как осложнение).
• Инфекции. Эта причина наиболее характерна для ВИЧ инфицированных. На фоне пониженного иммунитета слизистую оболочку пищевода поражают такие микроорганизмы, как цитомегаловирус, вирус простого герпеса и грибы рода кандида. Также можно обнаружить их у пациентов, получающих длительное время глюкокортикостероиды, иммуноподавляющие препараты (например, после пересадки какого-либо органа) и при лечении противоопухолевыми препаратами